PHẪU THUẬT NỘI SOI CỘT SỐNG THẮT LƯNG (tt)

KỸ THUẬT QUA LỖ LIÊN HỢP VÀ NGOÀI LỖ LIÊN HỢP
(TRANS- and EXTRAFORAMINAL)

Phẫu thuật qua da nhằn mục đích giải áp bên trong nhân đệm ở đĩa đệm thắt lưng đã được mô tả vào năm 1970. Ống kính soi nhằm kiểm tra khoang đĩa đệm sau phẫu thuật đã được sử dụng vào đầu những năm 80. Sau đó kỹ thuật nội soi qua lỗ liên hợp đã được áp dụng. Về mặt giải phẫu, đĩa đệm được tiếp cận bằng đường sau bên ( posterolateral) qua lỗ liên hợp mà không cần cắt xương hay dây chằng. Phẫu thuật này nhằm mục đích điều trị bệnh lý trong và ngoài đĩa đệm, giảm thể tích và áp lực đĩa đệm giúp giảm chèn ép. Bằng kỹ thuật này có thể loại bỏ phần nhân đệm thoát vị nằm trong hay ngoài lỗ liên hợp. Phần mảnh rời của thoát vị đĩa đệm bị lọt vào ống sống cũng có thể cắt được theo kiểu cắt ngược qua lỗ rách ở bao xơ.


Trong trường hợp thoát vị đĩa đệm có mảnh rời, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy kích thước lỗ rách ở bao xơ thường nhỏ hơn kích thước của mảnh rời và không còn cầu nối với khoang trong đĩa đệm. Do đó tính liên tục của mảnh thoát vị với nhân đệm bị mất và không thể lấy trọn khối mảnh thoát vị. Do những lý do trên, việc lấy mảnh thoát vị bị tách rời bằng kỹ thuật cắt ngược là khó khăn. Vì vậy để đạt đủ giải áp, cần phải tiếp cận trực tiếp khoang màng cứng ngoài đĩa đệm.

Vị trí thường gặp nhất của thoát vị đĩa đệm thắt lưng là đoạn dưới. Ở đoạn thắt lưng càng xuống thấp đường kính lỗ liên hợp giảm dần. Ngoài ra đường kính lỗ liên hợp cũng có thể bị giảm do thoái hóa.Đặc biệt ở đoạn dươi, các cấu trúc giải phẩu thường làm trở ngại cho việc tiếp cận khoang màng cứng ngoài nhân đệm bằng đường sau bên. Tương tự như vậy, việc đặt ngang ống kính soi sau khi đi qua lỗ liện hợp để tiếp cận tiếp tuyến với ống sống sẽ gặp khó khăn khi đi qua mô mềm và bị cản trở bở mỏm khớp. Những trở ngại trên làm cho khó đạt được giải áp trong trường hợp lấy mảnh thoát vị tách rời bằng đường sau bên qua lỗ liên hợp.

Vì những lý do trên kỹ thuật mỗ qua lỗ liên hợp bằng đường bên đã được phát triển trong những năm gần đây.

Trong kỹ thuật này, điểm vào ở da được xác định bằng C-arm tùy theo đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân. Vỏ soi và ống soi sẽ tiếp cận tiếp tuyến với ống sống và cho phép quan sát trực tiếp khoang màng cứng. Điều này cần thiết để đạt được việc giải áp. Việc sử dụng ống kính soi thế hệ mới có kênh dụng cụ lớn hơn cùng với những dụng cụ, mũi bào tương ứng cho phép mở rộng chỉ định của phẫu thuật nội soi đĩa đệm thắt lưng.


Ở vị trí đĩa dện trên cao, khả năng vào bằng đường bên bị hạn chế do cơ quan tro ng ổ bụng và ngực. Ngoài ra do lỗ liên hợp lớn hơn cùng với khả năng cắt xương cho phép di động vỏ soi và ống soi rộng hơn. Vì vậy có thể lựa chọn điểm vào ở da gần đường giửa hơn.

Đường vào luôn được xác định bởi điểm đích, xem xét bệnh lý và giải phẩu.

KỸ THUẬT MỔ:

1. Tư thế bệnh nhân:
Bệnh nhân nằm sấp trên bàn mổ thấu quang. Gối kê ở vùng bụng dưới và ngực.


2. Xác định đường vào của dụng cụ:
Dựa trên mốc giải phẫu được xác định nhờ C-arm chụp ở tư thế sau trước ( posteroanterior) và thư thế bên ( lateral) và dựa trên việc đánh giá bệnh lý. Tùy theo vị trí đĩa đệm mà chúng ta phải cân nhắc để tránh làm tổn thương cơ quan trong ổ bụng.


3. Tạo đường vào cho vỏ soi và ống soi:


Sau khi xác định điểm vào và rạch da, cannula cột sống được đưa vào dưới kiểm soát C-arm. Guidewire được đưa vào qua cannula, sau đó rút cannula.


Đưa dụng cụ nong vào qua guidewire, vừa đẩy vừa xoay dụng cụ nong cho đến lỗ liên hợp thì rút guidewire và tùy theo bệnh lý sẽ đẩy tiếp nong vào ống sống.





Vỏ soi được đưa vào qua nong, sau đó rút nong ra.




4. Tiến hành phẫu thuật:

Ống kính soi được đưa vào qua vỏ soi.

Dụng cụ được đưa vào qua kênh dụng cụ của ống kính soi và phẫu thuật được thực hiện dưới sự kiểm soát qua hình ảnh nội soi và có đường nước tưới rửa liên tục.




5. Tạo đường vào sau bên:

Trong trường hợp đường bên bị trở ngại do xương chậu hoặc trường hợp đánh giá đường bên có thể gây tổn thương cơ quan trong ổ bụng chúng ta phải vào bằng đường sau bên để phẩu thuật trong nhân đệm. Điểm vào ở da tùy thuộc vào bệnh lý và giải phẩu. Bước tiếp theo như đưa cannula, guidewire, nong, vỏ soi, kính soi, dụng cụ phẫu thuật vào tương tự như trên.




6. Tạo đường vào ngoài lỗ liên hợp:

Trong trường hợp thoát vị bên trong hoặc ngoài lỗ liện hợp hoặc hẹp lỗ liên hợp, sẽ gia tăng nguy cơ làm tổn thương rễ thần kinh đi ra ( exiting nerve root) khi đưa dụng cụ qua lỗ liên hợp. Do đó cần thiết phải tiếp cận ngoài lỗ liên hợp trong trường hợp này. Điểm vào có thể là sau bên hoặc bên.


Cannula được đưa vào đến chân cung đốt sống dưới thay vì đưa vào lỗ liên hợp. Điều đó an toàn cho rễ thần kinh đi ra và làm giảm nguy cơ tổn thương do việc tạo đường vào. Tiếp theo lần lượt guidewire, nong, vỏ soi được đưa vào như trên cho đến khi chạm xương ( chân cung). Các cấu trúc giải phẩu ở bờ dưới lỗ liên hợp được cắt dưới sự quan sát trực tiếp nhờ ống kính soi, rễ thần kinh đi ra được quan sát và phẫu thuật được thực hiện mà không gây tổn thương rễ thần kinh.



7.Cắt xương:

Trong trường hợp cần thiết có thể cắt xương để làm tăng khả năng di động của dụng cụ trong ống sống.



8.Tạo hai đường vào:

Đôi khi được đòi hỏi trong một số trường hợp như viêm đĩa đệm đốt sống ( spondylodiscitis), đặt mảnh ghép hoặc khi phẩu thuật với các dụng cụ đặc biệt. Đường vào thường là sau bên.