PHẪU THUẬT NỘI SOI CỘT SỐNG THẮT LƯNG (tt)

KỸ THUẬT NỘI SOI QUA CỬA SỔ GIAN BẢN SỐNG (INTERLAMINA)

Tiếp cận trực tiếp khoang màng cứng dưới sự quan sát nội soi liên tục là điều kiện đầu tiên để thực hiện phẫu thuật trong ống sống. Khi thực hiện qua lỗ liên hợp, đường bên thường được sử dụng. Các cấu trúc xương và thần kinh đôi khi là những yếu tố làm hạn chế khả năng di động và do đó cũng làn hạn chế chỉ định khi sử dụng đường tiếp cận này. Ngoài ra khi phẫu thuật ở đoạn thấp của cột sống thắt lưng, đường bên cũng có thể bị cản trở bởi xương chậu. Những hạn chế này làm cho không thể thực hiện việc phẫu thuật nội soi bằng đường bên qua lỗ liên hợp trong vài bệnh lý .

Nhằm làm giảm thương tổn các cấu trức trong ống sống gây ra do phẫu thuật, chúng ta nên tận dụng các đặc điểm giải phẫu cấu trúc trong việc tạo đường vào. Ngoài lỗ liện hợp, ta có thể sử dụng cửa sổ gian bản sống. Sử dụng cửa sổ gian bản sống trong phẫu thuật cốt sống thắt lưng đã được sử dụng phẩ biến từ lâu . Nhiều phương pháp khác nhau được sử dụng trong những năm sau. Ví dụ sinh thiết cột sống qua đường sau bên vào cuối những năm 40, ly giải nhân đệm để giải áp trong nhân đệm vào cuối những năm 70. Kiểm tra khoang gian đốt sống bằng nội soi sau mổ giải áp được thực hiện vào đầu những năm 80. Phẫu thuật nội soi được thực hiện chủ yếu với kỹ thuật vào lỗ liên hợp bằng đường sau bên.

Kỹ thuật vi phẫu thực hiện với kính hiển vi được phát triển vào cuối những năm 70 và trở thành tiêu chuẩn vàng trong giải áp ống sống. Kỹ thuật vi phẫu nội soi được thực hiện vào cuối những năm 90. Trong kỹ thuật này có sử dụng ống kính soi để quan sát và hiển thị phẫu trường trên màn hình.

Với kỹ thuật thường quy, phải mở ống sống để tiếp cận khoang màng cứng và cần phải cắt dây chằng vàng và xương đủ rộng để có thể quan sát ống sống và thực hiện phẫu thuật với dụng cụ. Việc này gây ra những thương tổn cấu trúc trong việc tạo đường vào, cắt những cấu trúc giử vững cột sống, và đặc biệt là tạo sẹo gây khó khăn cho trường hợp cần mổ lại. Kính hiển vi có vai trò giúp giảm kích thước đường vào và giúp quan sát tốt hơn. Tuy vậy việc cắt các cấu trúc vẫn không thể tránh khỏi. Kỹ thuật vi phẫu nội soi ít gây tổn thương hơn khi tạo đường vào so với kỹ thuật vi phẫu, nhưng vẫn có hạn chế là điều kiện quan sát và hình ảnh kém. Nó không hoàn toàn là kỹ thuật nội soi. Điểm chung của các kỹ thuật này là đường vào lớn hơn mức cần thiết cho các dụng cụ có thể thực hiện tao tác trong ống sống. Kỹ thuật mổ nội soi qua gian bản sống đã được phát triển trong những năm gần đây và khai thác những ưu điểm đã được biết đấn của nội soi trong phẫu thuật qua lỗ liên hợp và phẫu thuật nội soi khớp.

Hệ thống hình ảnh và ánh sáng có góc phẫu trường 25 độ giúp giảm tổn thương khi tiếp cận và cấu trúc trong ống sống. Sự tưới rửa liên tục giúp cho điều kiện quan sát hoàn hảo. Khả năng di động của dụng cụ cao khi cầm giử ống soi bằng kỹ thuật joystick. Cấu trúc thần kinh được bảo vệ nhờ vỏ soi có đầu vát chéo. Và khi sử dụng với dụng cụ thế hệ mới , kỹ thuật này sẽ thật sự là kỹ thuật ít xâm nhập.

Chỉ định chính là những bệnh lý trong ống sống. Phải lưu ý kích kích thước gian bản sống, có thể làm trở ngạo việc đưa dụng cụ, nếu cần có thể cắt xương mà không cần cắt dây chằng vàng và mỏm khớp sau. Nói chung cần tránh cắt xương tuy nhiên vẫn có khi bắt buộc phải thực hiện khi có hẹp ống sống. Cắt giây chằng vàng có thể giới hạn kích thước vài milimet là đủ vì nó có tính đàn hồi. Khả năng di động để tiếp cận phía đối bên tương tự với phẫu thuật truyền thống. Kỹ thuật phẫn thuật qua gian bản sống cho phép phẫu thuật bệnh lý trong ống sống với sang chấn do việc tạo đường vào ở mức tối thiểu. Phẫu thuật qua lỗ liên hợp nói chung phù hợp với công việc trong nhân đệm và trong hoặc ngoài lỗ liên hợp. Kỹ thuật qua lỗ liên hợp bị phụ thuộc vào nhiều yếu tố giới hạn hơn so với kỹ thuật qua gian bản sống, tuy nhiên nó lại ít gây tổn thương mô. Lực chọn tùy thuộc vào giải phẩu và bệnh lý, tỷ lệ giửa phẫu thuật qua lổ liên hợp và qua gian bản sống trong thực tế lâm sàng là 40/60.


KỸ THUẬT MỔ:

1. Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân nằm sấp trên bàn mổ thấu quang. Gối kê ở vùng bụng dưới và ngực.


2. Xác định đường vào của dụng cụ:

Đường vào được xác định dựa trên mốc giải phẩu nhờ hình ảnh C-arm tư thế sau trước và cân nhắc bệnh lý. Điểm rạch da ở giửa cửa sổ gian bản sống để cho phép đi vào ở vị trí bên, dưới và theo hướng của mỏm gai.



3. Tạo đường vào:

Sau khi xác định điểm vào và rạch da, dụng cụ nong được đẩy vào cho đến khi chạm dây chằng vàng dưới sự kiểm soát bằng C-arm ở tư thế chụp sau trước. Các bước tiếp theo được thực hiện hiện dưới sự kiểm soát bằng C-arm chụp ở tư thế bên. Vỏ soi có đầu vát chéo được đẩy vào qua nong cho đến dây chằng vàng sau đó rút nong ra.




4. Thực hiện phẫu thuật:

Ống kính soi được đưa vào qua vỏ soi. Dụng cụ phẫu thuật được đưa vào qua kênh dụng cụ của ống kính soi dưới sự kiểm soát bằng hình ảnh nội soi và có đường nước tưới rửa liên tục. Khi mở được dây chằng vàng chúng ta đã thâm nhập vào ống sống. Khả năng di động cao nhờ kỹ thuật cầm ống soi kiểu joystick. Vỏ soi có đầu vát chéo được sử dụng như dụng cụ thứ hai và có thể xoay được nhằm bảo vệ cấu trúc thần kinh.










5. Cắt xương:

Đôi khi phẫu thuật đòi hỏi cắt xương để tăng khả năng di động hoặc thoát vị có mảnh rời hoặc khi cửa sổ gian bản sống hẹp. Nên bắt đầu cắt xương ở phần trên của mặt khớp dưới. Mức độ cắt tùy thuộc vào bệnh lý.