Phẫu thuật nội soi thóat vị đĩa đệm thắt lưng

Yess - Yeung Endoscopic Spine Surgery

Bố trí phòng mổ (OR Set up)

Hình ảnh MRI

Phỏng vấn trước khi mổ (Pre - Op Interview)

Tư thế bệnh nhân (Patient Positioning)

Xác định đường vào của vỏ soi và kính soi (Targeting & Landmarks)

Tiến hành phẫu thuật (SED - Complete)

Phỏng vấn bệnh nhân sau khi mổ

Người thực hiện : BS Christopher Yeung

Toàn bộ nội dung ...

Thu gọn nội dung ...

PHẪU THUẬT NỘI SOI CỘT SỐNG THẮT LƯNG (tt)

KỸ THUẬT NỘI SOI QUA CỬA SỔ GIAN BẢN SỐNG (INTERLAMINA)

Tiếp cận trực tiếp khoang màng cứng dưới sự quan sát nội soi liên tục là điều kiện đầu tiên để thực hiện phẫu thuật trong ống sống. Khi thực hiện qua lỗ liên hợp, đường bên thường được sử dụng. Các cấu trúc xương và thần kinh đôi khi là những yếu tố làm hạn chế khả năng di động và do đó cũng làn hạn chế chỉ định khi sử dụng đường tiếp cận này. Ngoài ra khi phẫu thuật ở đoạn thấp của cột sống thắt lưng, đường bên cũng có thể bị cản trở bởi xương chậu. Những hạn chế này làm cho không thể thực hiện việc phẫu thuật nội soi bằng đường bên qua lỗ liên hợp trong vài bệnh lý .

Nhằm làm giảm thương tổn các cấu trức trong ống sống gây ra do phẫu thuật, chúng ta nên tận dụng các đặc điểm giải phẫu cấu trúc trong việc tạo đường vào. Ngoài lỗ liện hợp, ta có thể sử dụng cửa sổ gian bản sống. Sử dụng cửa sổ gian bản sống trong phẫu thuật cốt sống thắt lưng đã được sử dụng phẩ biến từ lâu . Nhiều phương pháp khác nhau được sử dụng trong những năm sau. Ví dụ sinh thiết cột sống qua đường sau bên vào cuối những năm 40, ly giải nhân đệm để giải áp trong nhân đệm vào cuối những năm 70. Kiểm tra khoang gian đốt sống bằng nội soi sau mổ giải áp được thực hiện vào đầu những năm 80. Phẫu thuật nội soi được thực hiện chủ yếu với kỹ thuật vào lỗ liên hợp bằng đường sau bên.

Kỹ thuật vi phẫu thực hiện với kính hiển vi được phát triển vào cuối những năm 70 và trở thành tiêu chuẩn vàng trong giải áp ống sống. Kỹ thuật vi phẫu nội soi được thực hiện vào cuối những năm 90. Trong kỹ thuật này có sử dụng ống kính soi để quan sát và hiển thị phẫu trường trên màn hình.

Với kỹ thuật thường quy, phải mở ống sống để tiếp cận khoang màng cứng và cần phải cắt dây chằng vàng và xương đủ rộng để có thể quan sát ống sống và thực hiện phẫu thuật với dụng cụ. Việc này gây ra những thương tổn cấu trúc trong việc tạo đường vào, cắt những cấu trúc giử vững cột sống, và đặc biệt là tạo sẹo gây khó khăn cho trường hợp cần mổ lại. Kính hiển vi có vai trò giúp giảm kích thước đường vào và giúp quan sát tốt hơn. Tuy vậy việc cắt các cấu trúc vẫn không thể tránh khỏi. Kỹ thuật vi phẫu nội soi ít gây tổn thương hơn khi tạo đường vào so với kỹ thuật vi phẫu, nhưng vẫn có hạn chế là điều kiện quan sát và hình ảnh kém. Nó không hoàn toàn là kỹ thuật nội soi. Điểm chung của các kỹ thuật này là đường vào lớn hơn mức cần thiết cho các dụng cụ có thể thực hiện tao tác trong ống sống. Kỹ thuật mổ nội soi qua gian bản sống đã được phát triển trong những năm gần đây và khai thác những ưu điểm đã được biết đấn của nội soi trong phẫu thuật qua lỗ liên hợp và phẫu thuật nội soi khớp.

Hệ thống hình ảnh và ánh sáng có góc phẫu trường 25 độ giúp giảm tổn thương khi tiếp cận và cấu trúc trong ống sống. Sự tưới rửa liên tục giúp cho điều kiện quan sát hoàn hảo. Khả năng di động của dụng cụ cao khi cầm giử ống soi bằng kỹ thuật joystick. Cấu trúc thần kinh được bảo vệ nhờ vỏ soi có đầu vát chéo. Và khi sử dụng với dụng cụ thế hệ mới , kỹ thuật này sẽ thật sự là kỹ thuật ít xâm nhập.

Chỉ định chính là những bệnh lý trong ống sống. Phải lưu ý kích kích thước gian bản sống, có thể làm trở ngạo việc đưa dụng cụ, nếu cần có thể cắt xương mà không cần cắt dây chằng vàng và mỏm khớp sau. Nói chung cần tránh cắt xương tuy nhiên vẫn có khi bắt buộc phải thực hiện khi có hẹp ống sống. Cắt giây chằng vàng có thể giới hạn kích thước vài milimet là đủ vì nó có tính đàn hồi. Khả năng di động để tiếp cận phía đối bên tương tự với phẫu thuật truyền thống. Kỹ thuật phẫn thuật qua gian bản sống cho phép phẫu thuật bệnh lý trong ống sống với sang chấn do việc tạo đường vào ở mức tối thiểu. Phẫu thuật qua lỗ liên hợp nói chung phù hợp với công việc trong nhân đệm và trong hoặc ngoài lỗ liên hợp. Kỹ thuật qua lỗ liên hợp bị phụ thuộc vào nhiều yếu tố giới hạn hơn so với kỹ thuật qua gian bản sống, tuy nhiên nó lại ít gây tổn thương mô. Lực chọn tùy thuộc vào giải phẩu và bệnh lý, tỷ lệ giửa phẫu thuật qua lổ liên hợp và qua gian bản sống trong thực tế lâm sàng là 40/60.


KỸ THUẬT MỔ:

1. Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân nằm sấp trên bàn mổ thấu quang. Gối kê ở vùng bụng dưới và ngực.


2. Xác định đường vào của dụng cụ:

Đường vào được xác định dựa trên mốc giải phẩu nhờ hình ảnh C-arm tư thế sau trước và cân nhắc bệnh lý. Điểm rạch da ở giửa cửa sổ gian bản sống để cho phép đi vào ở vị trí bên, dưới và theo hướng của mỏm gai.



3. Tạo đường vào:

Sau khi xác định điểm vào và rạch da, dụng cụ nong được đẩy vào cho đến khi chạm dây chằng vàng dưới sự kiểm soát bằng C-arm ở tư thế chụp sau trước. Các bước tiếp theo được thực hiện hiện dưới sự kiểm soát bằng C-arm chụp ở tư thế bên. Vỏ soi có đầu vát chéo được đẩy vào qua nong cho đến dây chằng vàng sau đó rút nong ra.




4. Thực hiện phẫu thuật:

Ống kính soi được đưa vào qua vỏ soi. Dụng cụ phẫu thuật được đưa vào qua kênh dụng cụ của ống kính soi dưới sự kiểm soát bằng hình ảnh nội soi và có đường nước tưới rửa liên tục. Khi mở được dây chằng vàng chúng ta đã thâm nhập vào ống sống. Khả năng di động cao nhờ kỹ thuật cầm ống soi kiểu joystick. Vỏ soi có đầu vát chéo được sử dụng như dụng cụ thứ hai và có thể xoay được nhằm bảo vệ cấu trúc thần kinh.










5. Cắt xương:

Đôi khi phẫu thuật đòi hỏi cắt xương để tăng khả năng di động hoặc thoát vị có mảnh rời hoặc khi cửa sổ gian bản sống hẹp. Nên bắt đầu cắt xương ở phần trên của mặt khớp dưới. Mức độ cắt tùy thuộc vào bệnh lý.

Toàn bộ nội dung ...

Thu gọn nội dung ...

Soi hậu môn trực tràng có camera truyền hình

Hệ thống RectoLution

Toàn bộ nội dung ...

Thu gọn nội dung ...

PHẪU THUẬT NỘI SOI CỘT SỐNG THẮT LƯNG (tt)

KỸ THUẬT QUA LỖ LIÊN HỢP VÀ NGOÀI LỖ LIÊN HỢP
(TRANS- and EXTRAFORAMINAL)

Phẫu thuật qua da nhằn mục đích giải áp bên trong nhân đệm ở đĩa đệm thắt lưng đã được mô tả vào năm 1970. Ống kính soi nhằm kiểm tra khoang đĩa đệm sau phẫu thuật đã được sử dụng vào đầu những năm 80. Sau đó kỹ thuật nội soi qua lỗ liên hợp đã được áp dụng. Về mặt giải phẫu, đĩa đệm được tiếp cận bằng đường sau bên ( posterolateral) qua lỗ liên hợp mà không cần cắt xương hay dây chằng. Phẫu thuật này nhằm mục đích điều trị bệnh lý trong và ngoài đĩa đệm, giảm thể tích và áp lực đĩa đệm giúp giảm chèn ép. Bằng kỹ thuật này có thể loại bỏ phần nhân đệm thoát vị nằm trong hay ngoài lỗ liên hợp. Phần mảnh rời của thoát vị đĩa đệm bị lọt vào ống sống cũng có thể cắt được theo kiểu cắt ngược qua lỗ rách ở bao xơ.


Trong trường hợp thoát vị đĩa đệm có mảnh rời, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy kích thước lỗ rách ở bao xơ thường nhỏ hơn kích thước của mảnh rời và không còn cầu nối với khoang trong đĩa đệm. Do đó tính liên tục của mảnh thoát vị với nhân đệm bị mất và không thể lấy trọn khối mảnh thoát vị. Do những lý do trên, việc lấy mảnh thoát vị bị tách rời bằng kỹ thuật cắt ngược là khó khăn. Vì vậy để đạt đủ giải áp, cần phải tiếp cận trực tiếp khoang màng cứng ngoài đĩa đệm.

Vị trí thường gặp nhất của thoát vị đĩa đệm thắt lưng là đoạn dưới. Ở đoạn thắt lưng càng xuống thấp đường kính lỗ liên hợp giảm dần. Ngoài ra đường kính lỗ liên hợp cũng có thể bị giảm do thoái hóa.Đặc biệt ở đoạn dươi, các cấu trúc giải phẩu thường làm trở ngại cho việc tiếp cận khoang màng cứng ngoài nhân đệm bằng đường sau bên. Tương tự như vậy, việc đặt ngang ống kính soi sau khi đi qua lỗ liện hợp để tiếp cận tiếp tuyến với ống sống sẽ gặp khó khăn khi đi qua mô mềm và bị cản trở bở mỏm khớp. Những trở ngại trên làm cho khó đạt được giải áp trong trường hợp lấy mảnh thoát vị tách rời bằng đường sau bên qua lỗ liên hợp.

Vì những lý do trên kỹ thuật mỗ qua lỗ liên hợp bằng đường bên đã được phát triển trong những năm gần đây.

Trong kỹ thuật này, điểm vào ở da được xác định bằng C-arm tùy theo đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân. Vỏ soi và ống soi sẽ tiếp cận tiếp tuyến với ống sống và cho phép quan sát trực tiếp khoang màng cứng. Điều này cần thiết để đạt được việc giải áp. Việc sử dụng ống kính soi thế hệ mới có kênh dụng cụ lớn hơn cùng với những dụng cụ, mũi bào tương ứng cho phép mở rộng chỉ định của phẫu thuật nội soi đĩa đệm thắt lưng.


Ở vị trí đĩa dện trên cao, khả năng vào bằng đường bên bị hạn chế do cơ quan tro ng ổ bụng và ngực. Ngoài ra do lỗ liên hợp lớn hơn cùng với khả năng cắt xương cho phép di động vỏ soi và ống soi rộng hơn. Vì vậy có thể lựa chọn điểm vào ở da gần đường giửa hơn.

Đường vào luôn được xác định bởi điểm đích, xem xét bệnh lý và giải phẩu.

KỸ THUẬT MỔ:

1. Tư thế bệnh nhân:
Bệnh nhân nằm sấp trên bàn mổ thấu quang. Gối kê ở vùng bụng dưới và ngực.


2. Xác định đường vào của dụng cụ:
Dựa trên mốc giải phẫu được xác định nhờ C-arm chụp ở tư thế sau trước ( posteroanterior) và thư thế bên ( lateral) và dựa trên việc đánh giá bệnh lý. Tùy theo vị trí đĩa đệm mà chúng ta phải cân nhắc để tránh làm tổn thương cơ quan trong ổ bụng.


3. Tạo đường vào cho vỏ soi và ống soi:


Sau khi xác định điểm vào và rạch da, cannula cột sống được đưa vào dưới kiểm soát C-arm. Guidewire được đưa vào qua cannula, sau đó rút cannula.


Đưa dụng cụ nong vào qua guidewire, vừa đẩy vừa xoay dụng cụ nong cho đến lỗ liên hợp thì rút guidewire và tùy theo bệnh lý sẽ đẩy tiếp nong vào ống sống.





Vỏ soi được đưa vào qua nong, sau đó rút nong ra.




4. Tiến hành phẫu thuật:

Ống kính soi được đưa vào qua vỏ soi.

Dụng cụ được đưa vào qua kênh dụng cụ của ống kính soi và phẫu thuật được thực hiện dưới sự kiểm soát qua hình ảnh nội soi và có đường nước tưới rửa liên tục.




5. Tạo đường vào sau bên:

Trong trường hợp đường bên bị trở ngại do xương chậu hoặc trường hợp đánh giá đường bên có thể gây tổn thương cơ quan trong ổ bụng chúng ta phải vào bằng đường sau bên để phẩu thuật trong nhân đệm. Điểm vào ở da tùy thuộc vào bệnh lý và giải phẩu. Bước tiếp theo như đưa cannula, guidewire, nong, vỏ soi, kính soi, dụng cụ phẫu thuật vào tương tự như trên.




6. Tạo đường vào ngoài lỗ liên hợp:

Trong trường hợp thoát vị bên trong hoặc ngoài lỗ liện hợp hoặc hẹp lỗ liên hợp, sẽ gia tăng nguy cơ làm tổn thương rễ thần kinh đi ra ( exiting nerve root) khi đưa dụng cụ qua lỗ liên hợp. Do đó cần thiết phải tiếp cận ngoài lỗ liên hợp trong trường hợp này. Điểm vào có thể là sau bên hoặc bên.


Cannula được đưa vào đến chân cung đốt sống dưới thay vì đưa vào lỗ liên hợp. Điều đó an toàn cho rễ thần kinh đi ra và làm giảm nguy cơ tổn thương do việc tạo đường vào. Tiếp theo lần lượt guidewire, nong, vỏ soi được đưa vào như trên cho đến khi chạm xương ( chân cung). Các cấu trúc giải phẩu ở bờ dưới lỗ liên hợp được cắt dưới sự quan sát trực tiếp nhờ ống kính soi, rễ thần kinh đi ra được quan sát và phẫu thuật được thực hiện mà không gây tổn thương rễ thần kinh.



7.Cắt xương:

Trong trường hợp cần thiết có thể cắt xương để làm tăng khả năng di động của dụng cụ trong ống sống.



8.Tạo hai đường vào:

Đôi khi được đòi hỏi trong một số trường hợp như viêm đĩa đệm đốt sống ( spondylodiscitis), đặt mảnh ghép hoặc khi phẩu thuật với các dụng cụ đặc biệt. Đường vào thường là sau bên.

Toàn bộ nội dung ...

Thu gọn nội dung ...

PHẪU THUẬT NỘI SOI CỘT SỐNG THẮT LƯNG

FULL-ENDOSCOPIC LUMBAR SPINAL SURGERY

GIỚI THIỆU

Đau thần kinh- cơ là một trong những nguyên nhân thường gặp để bệnh nhân đến khám tại cơ sở y tế. Bệnh thoái hóa cột sống là bệnh lý mà bác sỹ gặp hàng ngày và điều trị thường phức tạp về mặt y khoa và kinh tế xã hội.

Khi đau nhiều hoặc có dấu hiệu tổn thương thương thần kinh và đã thất bại sau khi sử dụng triệt để các phương pháp điều trị bảo tồn thì cần phải thực hiện phẫu thuật. Mặc dù các phương pháp phẫu thuật truyền thống có thể mang lại kết quả tốt, sau đó vẫn có thể xảy ra thương tổn do sang chấn trong phẫu thuật. Do đó cần có kỹ thuật phẫu thuật tối ưu hơn.

Những kết quả nghiên cứu mới nhất và cải tiến về kỹ thuật cần được xem xét lại để có thể đưa ra chiến lược điều trị tối ưu, mục đích nhằm làm giảm các thương tổn gây ra do phẫu thuật và các biến chứng về lâu dài.


Phẫu thuật ít xâm nhập có thể làm giảm các thương mô và các hậu quả của nó. Phẫu thuật nội soi có đường nước tưới rửa liên tục có những ưu điểm, nhờ đó mà đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong một số phẫu thuật. Kỹ thuật mổ nội soi qua lỗ liên hợp bằng đường sau bên đã được thực hiện hơn 20 năm qua cho các bệnh lý trong nhân đệm, trong và ngoài lỗ liên hợp. Tại khoa Phẫu thuật thần kinh và điều trị đau bệnh viện Anna đã phát triển kỹ thuật mổ nội soi qua lỗ liên hợp bằng đường bên và kỹ thuật qua cửa sổ gian bản sống từ năm 1998. Những kỹ thuật này đã mở rộng các chỉ định và được sử dụng trong các can thiệp chọn lọc được thực hiện dưới kiểm soát bằng hình ảnh, mang lại kết quả tốt như với phẫu thuật truyền thống và có những lợi điểm như của phẫu thuật ít xâm nhập thật sự.


Cho đến gần đây , mổ nội soi cột sống bị phụ thuộc vào những vấn đề kỹ thuật, trong đó có vần đề đường kính kênh dụng cụ của ống soi nhỏ và danh mục các dụng cụ bị hạn chế. Có những khó khăn không vuợt qua được như khả năng cắt mô cứng, đường mổ bị hạn chế do giải phẫu, khả năng di động hạn chế. Khả năng cắt mô bệnh lý bị hạn chế và đôi khi được thực hiện mù. Do đó ống kính soi thế hệ mới với đường kính kênh dụng cụ 4.1mm, các dụng cụ mới tương ứng, máy bào và lưỡi bào đã được phát triển , nhờ vậy phẫu thuật hoàn toàn qua nội soi có thể thực hiện dưới sự kiểm soát chính xác và liên tục qua hình ảnh nội soi. Điều này cũng cho phép cắt xương. Chỉ định mổ nội soi cột sống cũng được mở rộng.


Ngày nay phẫu thuật hoàn toàn qua nội soi đã chiếm giữ vị trí vững chắc trong phẫu thuật cột sống thắt lưng. Khi được chỉ định đúng nó được xem là phương pháp hiệu quả và an toàn bên cạnh phương pháp phẫu thuật truyền thống. Phương pháp phẫu thuật hoàn toàn nội soi cũng có thể thực hiện ở cột sống cổ, ngực. Những phát triển kỹ thuật mới đây và việc sử dụng đường mổ mới đã mang lại cơ hội cho việc khởi đầu cuộc cách mạch trong phẫu thuật cột sống, tương tự như đã xảy ra trong chỉnh hình với phẫu thuật nội soi khớp.


Sự phát triển của phẫu thuật hoàn toàn nội soi không nên xem như chấm hết của phẫu thuật truyền thống đang có mà nên được xem như một phương pháp lựa chọm thêm có giá trị trong lĩnh vực phẫu thuật cột sống.

Herne, tháng bảy 2007
TS Y khoa Sebastian Ruetten.
Trưởng khoa phẫu thuật thần kinh và điều trị đau.

Toàn bộ nội dung ...

Thu gọn nội dung ...